訪問リハは医療保険で利用できる？対象条件や費用・介護保険との違いをわかりやすく解説

訪問リハの利用を検討する際、医療保険と介護保険のどちらが適用されるのか迷う方は少なくありません。適用される保険は、年齢や要介護認定の有無、疾患・状態、主治医の指示内容などによって変わります。

結論として、訪問リハは医療保険でも利用できる場合があります。ただし、訪問看護ステーションからPT・OT・STが訪問する場合は、訪問看護の一環として扱われる点に注意が必要です。この記事では、医療保険で訪問リハを受けるための対象条件、費用の考え方、介護保険との優先関係、利用開始までの流れを整理します。

なお、本記事では主に、訪問看護ステーションから理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）が訪問するケースを中心に解説します。訪問リハビリテーション事業所から提供される訪問リハとは、算定項目や指示の流れが異なるため、混同しないよう注意が必要です。医療保険の算定ルールは、厚生労働省の令和8年度診療報酬改定関連資料に掲載される告示・通知で最新情報を確認しましょう。

訪問リハは医療保険で利用できる

訪問リハは、通院が困難なクライエントの自宅に理学療法士（PT）や作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が訪問し、心身機能の維持・回復を目的としたリハを提供するサービスです。このサービスには介護保険だけでなく医療保険も適用されますが、どちらが適用されるかはクライエントの状況によって異なります。

医療保険が適用される対象者の条件

医療保険で訪問リハを利用できるのは、主治医が訪問看護・リハの必要性を認め、訪問看護指示書が発行されている方です。要介護認定を受けていない場合は、年齢や疾患の状況に応じて医療保険での利用を検討します。算定条件や通知は、厚生労働省の診療報酬情報提供サービスで該当項目を確認しましょう。

• 40歳未満で、主治医が訪問看護・リハの必要性を認めた方
• 40歳以上65歳未満で、介護保険の特定疾病に該当せず要介護認定を受けていない方
• 65歳以上で要介護認定を受けていない方

一方で、要介護認定を受けている方であっても、厚生労働大臣が定める別表7の疾病等に該当する場合や、医師が特別訪問看護指示書を発行した場合は、医療保険が適用されることがあります。別表8は、医療保険優先の判定ではなく、医療保険で算定している場合の頻回訪問や加算の判断に関係する状態等として確認します。別表7に該当する代表的な疾患には、末期の悪性腫瘍、ALS（筋萎縮性側索硬化症）、多発性硬化症、パーキンソン病関連疾患（一定の重症度以上）などが挙げられます。疾患名だけでなく、重症度や状態の条件まで確認しましょう。

訪問リハの利用や提供を検討する際は、まず要介護認定の有無と疾患名を確認し、どちらの保険が適用されるかを整理することが大切です。

介護保険との優先関係

訪問リハにおいて最も混乱しやすいのが、医療保険と介護保険の優先順位です。原則として、要介護認定（要支援1〜2、要介護1〜5）を受けている方は介護保険が優先されます。この場合、ケアプランに位置づけたうえで介護保険の枠内でサービスを利用する形になります。

ただし、同一内容の訪問看護・リハについて、医療保険と介護保険を重ねて算定することはできません。要介護認定の有無や疾患・状態、特別訪問看護指示書の有無を確認し、どちらの保険で算定するかを判断します。

クライエントの状況	適用される保険	備考
40歳未満	医療保険	介護保険の対象外のため
40〜64歳で特定疾病に該当しない	医療保険	要介護認定を受けられないため
65歳以上で要介護認定なし	医療保険	訪問看護指示書が発行されている場合は、医療保険での利用を検討する
要介護認定あり（一般的な疾患）	介護保険	原則として介護保険が優先
要介護認定あり（別表7該当疾患）	医療保険	例外的に医療保険が優先
特別訪問看護指示書が発行された場合	医療保険	指示書の有効期間（原則14日間）

保険適用は、状態の変化によって途中で切り替わるケースもあります。例えば、介護保険で利用していた方の病状が急性増悪し、主治医が特別訪問看護指示書を発行した場合、その期間中は医療保険へ切り替わります。利用者・家族も事業者も、制度の切り替えがあり得る点を理解しておくことが重要です。

医療保険で訪問リハを受けるときの費用の目安

医療保険で訪問リハを利用する場合の費用は、診療報酬点数に基づいて算定されます。自己負担額は、基本となる療養費や各種加算、自己負担割合によって変わります。

自己負担額の計算方法

医療保険で訪問看護ステーションからPT・OT・STが訪問する場合は、訪問看護療養費の枠組みで算定されます。具体的な金額や加算は診療報酬改定で変更されるため、利用・請求前に最新の告示・通知を確認してください。

自己負担割合は年齢や所得に応じて異なり、原則1〜3割です。未就学児は2割など、年齢区分によって扱いが異なる場合もあります。訪問看護療養費の金額は、基本療養費、管理療養費、各種加算の有無によって変わるため、厚生労働省の令和8年度診療報酬改定資料や加入している医療保険の負担割合を確認しましょう。

自己負担割合	対象者	説明時の確認事項
1割	75歳以上の一般所得者等	最新点数表と加算の有無を確認
2割	75歳以上の一定以上所得者、70〜74歳の一般所得者、未就学児など	最新点数表と加算の有無を確認
3割	70歳未満（未就学児を除く）、70歳以上の現役並み所得者	最新点数表と加算の有無を確認

上記に加え、各種加算が算定される場合もあります。また、1か月の自己負担額が高額になった場合は、厚生労働省の高額療養費制度により自己負担限度額を超えた分が支給される場合があります。費用を確認する際は、医療費の自己負担割合や高額療養費制度の対象もあわせて確認しましょう。

医療保険での訪問リハと外来リハは、同一疾患に対するリハとして併用に制限がかかる場合があります。提供主体や算定項目によって扱いが異なる可能性があるため、算定前に主治医・保険者・最新通知を確認してください。

利用回数の上限

医療保険で訪問看護ステーションからPT・OT・STが訪問する場合、訪問日数には上限が設けられています。原則として週3日までとされますが、別表7に掲げる疾病等に該当する場合や特別訪問看護指示書が発行された場合などは、例外的に週4日以上の訪問が認められることがあります。

ただし、以下に該当する場合は週3日の制限が緩和されることがあります。

• 厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）に該当する場合
• 特別訪問看護指示書が発行された場合（急性増悪時など）
• 別表8の状態等に該当し、加算や頻回訪問の要件を満たす場合
• 算定区分ごとに、週4日目以降の取扱いが通知で定められている場合

別表7に該当する方など、一定の要件を満たす場合は、週4日以上の訪問が認められることがあります。実際の訪問頻度は、主治医の指示内容と最新の算定要件を確認したうえで判断しましょう。

介護保険の場合は、ケアプランの範囲内で利用回数が決まりますが、支給限度額の制約を受ける点が医療保険との大きな違いです。以下に医療保険と介護保険の利用回数の違いをまとめます。

項目	医療保険	介護保険
利用回数の上限	原則週3日まで	ケアプランの範囲内
回数制限の緩和	別表7該当・特別訪問看護指示書交付時など	支給限度額の範囲内で調整
主治医の受診頻度	訪問看護指示書や算定要件に応じて確認	ケアプラン・医師の指示・各サービスの算定要件に応じて確認

なお、厚生労働省の令和8年度診療報酬改定の個別改定項目では、同一建物に居住する利用者への訪問看護の評価について、適切な時間の訪問看護を実施したうえで、その時間を訪問看護記録書に記載することが示されています。また、訪問看護基本療養費（Ⅱ）等では、30分以上を標準とし、20分を下回るものは算定できないとされています。該当する算定区分を確認し、事業者側は記録・運用ルールを整備しましょう。

訪問リハを医療保険で始めるまでの流れ

医療保険で訪問リハを開始するには、主治医の判断や訪問看護指示書など、いくつかの手続きが必要です。利用前に流れを把握しておくと、必要な確認を進めやすくなります。

主治医の指示書が必要になる

医療保険での訪問リハを開始するには、まず主治医がリハの必要性を判断し、訪問看護指示書を発行する必要があります。この指示書には、クライエントの病名、現在の状態、リハの目的、留意事項などが記載されます。

利用開始までの基本的な流れは以下の通りです。

クライエントまたはご家族が主治医に訪問リハの希望を伝える

主治医が必要性を判断し、訪問看護指示書を発行する

訪問看護ステーションまたはリハビリテーション事業所と契約を結ぶ

理学療法士等がクライエントの自宅を訪問し、初回評価を実施する

リハ計画を策定し、定期的なサービス提供を開始する

訪問看護を継続するには、主治医が発行する訪問看護指示書の有効期間を確認し、期限切れがないよう管理する必要があります。事業者側では、指示書の期限、保険種別、疾患・状態、ケアプランの有無を一覧で管理しておくと、請求誤りや説明の食い違いを防ぎやすくなります。

訪問看護ステーションからのリハとの違い

自宅でリハを受ける方法には、医療機関等からの訪問リハと、訪問看護ステーションからPT・OT・STが訪問するリハがあります。医療保険で利用する場合、それぞれの算定名や指示の流れが異なるため、違いを確認しておきましょう。

項目	医療機関等からの訪問リハ	訪問看護ステーション
開設主体	病院・診療所など	法人格に加え、人員・設備・運営基準を満たして指定を受けた事業者
医療保険での算定名	在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料	訪問看護基本療養費
リハ提供者	PT・OT・ST	PT・OT・STが訪問看護の一環としてサービス提供
指示の流れ	所属医療機関の医師が直接指示	主治医からの訪問看護指示書に基づく

訪問看護ステーションからの訪問リハは、訪問看護の一環としてPT・OT・STが訪問する位置づけです。そのため、看護職員と連携しながら生活状況や医療的な状態を踏まえて支援しやすい点が特徴です。一方、医療機関等からの訪問リハは、医師の管理のもとでリハ専門職が訪問する形となり、算定名や指示の流れが異なります。

訪問看護ステーションからPT・OT・STが医療保険で訪問する場合は、訪問看護の一環としての算定要件や看護職員との連携体制を確認する必要があります。制度改定のたびに算定要件が見直される可能性があるため、最新情報を確認できる体制を整えておくことも大切です。

事業者側では、こうした制度知識を現場スタッフにも共有しておく必要があります。指示書の期限、保険種別、別表該当の有無、特別訪問看護指示書の扱いを継続的に学べる体制を整えることで、請求誤りや説明の食い違いを防ぎやすくなります。

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よくある質問

医療保険と介護保険の訪問リハを同時に利用できますか?

同一内容の訪問看護・リハについて、医療保険と介護保険を重ねて算定することはできません。要介護認定を受けている方は原則として介護保険が優先されますが、別表7に該当する疾患がある場合や特別訪問看護指示書が発行された場合は医療保険が適用されます。どちらの保険で算定するかは、主治医やケアマネジャーと確認してください。

医療保険で訪問リハを利用する場合、外来リハと同時に受けられますか?

医療保険での訪問リハと外来リハは、同一疾患に対するリハとして併用に制限がかかる場合があります。提供主体や算定項目によって扱いが異なる可能性があるため、算定前に主治医・保険者・最新通知を確認してください。通院が困難な方や自宅での生活動作改善を重視する場合は、訪問リハが選択肢になります。

要介護認定を受けていない40歳未満でも訪問リハは利用できますか?

はい、40歳未満の方は介護保険の対象外となるため、医療保険で訪問リハを利用できます。主治医が訪問看護・リハの必要性を認め、訪問看護指示書を発行すればサービスを開始できます。交通事故後の後遺症や先天性疾患などによりリハが必要な若年層の方も対象となるため、まずは主治医に相談してください。

まとめ

訪問看護ステーションからPT・OT・STが訪問するリハは、条件を満たせば医療保険でも利用できます。どちらの保険が適用されるかは、クライエントの年齢、要介護認定の有無、疾患・状態、主治医の指示内容によって変わります。原則として要介護認定を受けている方は介護保険が優先されますが、別表7に該当する疾患や特別訪問看護指示書が発行された場合は医療保険が適用されます。

医療保険での利用は原則週3日までですが、別表7の疾病等や特別訪問看護指示書などに該当する場合は、例外的に週4日以上の訪問が認められることがあります。外来リハとの併用に制限がかかる場合もあるため、利用前や請求前には、保険種別や指示書の内容、最新の算定要件を確認しましょう。

制度は改定のたびにルールが変わる可能性があるため、事業者側では、指示書・保険種別・別表該当・特別訪問看護指示書の判断をスタッフ間で共有できる研修体制が必要です。はぐくもでは、専門研修や法定研修を総合的に学習・管理できるため、スタッフ教育の仕組みづくりに活用できます。